Ce programme est réservé aux femmes qui ne veulent plus subir. Que vous soyez confrontée à une situation de menace ou que vous souhaitiez simplement apprendre à vous défendre, ce formulaire me permettra de mieux comprendre votre besoin. Toutes les réponses sont strictement confidentielles. Si votre candidature est retenue, je vous contacterai personnellement dans les 48h pour un premier échange.
Cliquez sur le bouton pour lancer le questionnaire
Question 1 sur 13
Nom et prénom (obligatoire)
Question 2 sur 13
Où vivez-vous? (Ville)
Question 3 sur 13
Coordonnées pour prise de contact (email et téléphone) :
Question 4 sur 13
Comment avez-vous entendu parlé de moi?
Question 5 sur 13
Quelle est votre situation actuelle?
Je suis ou j’ai été victime de violences (conjugales, sexuelles, physiques…)
Je suis harcelée ou menacée par un ex-compagnon / collègue / inconnu
Je me sens souvent en insécurité dans la rue ou les transports
Je ne suis pas en danger, mais je veux apprendre à me défendre
Autre
Question 6 sur 13
Pourquoi souhaitez-vous rejoindre ce programme?
Question 7 sur 13
Qu’est-ce qui vous empêche aujourd’hui de vous sentir en sécurité ?
Question 8 sur 13
À quel point êtes-vous déterminée à apprendre à vous défendre ?
Juste curieuse
Moyennement motivée
Hautement motivée
C'est une nécessité pour moi
Question 9 sur 13
Souhaitez-vous que votre formation reste confidentielle ?
Oui
Non
Peu importe
Question 10 sur 13
Quel format de formation vous conviendrait le mieux ?
Formation individuelle
En petit groupe restreint de femmes
Peu importe, je veux apprendre
Question 11 sur 13
Avez-vous déjà pratiqué un art martial, un sport de combat ou une formation en self-défense ? (Oui / Non / Si oui, lequel ?)
Question 12 sur 13
Avez-vous des contraintes particulières à prendre en compte ? (enfants à charge, horaires, santé, mobilité, discrétion absolue…)
Question 13 sur 13
Souhaitez-vous ajouter quelque chose que je devrais savoir ?