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Formulaire de Sélection - Protection Enfants et Adolescents

Ce formulaire est destiné aux parents qui souhaitent que leur enfant ou adolescent apprenne à faire face aux menaces du quotidien avec calme, confiance et discernement.
Chaque candidature est étudiée avec attention.

Cliquez sur le bouton pour lancer le questionnaire

Démarrer

VOTRE IDENTITÉ

Question 2 sur 19

Nom et prénom du parent

Question 3 sur 19

Où habitez-vous? 

Question 4 sur 19

Coordonnées pour prise de contact (email et téléphone) :  

Question 5 sur 19

Comment avez-vous entendu parlé de moi? 

INFORMATIONS SUR L'ENFANT / L'ADOLESCENT(E)

Question 7 sur 19

Prénom de votre enfant :

Question 8 sur 19

Age de votre enfant : 

Question 9 sur 19

Classe actuelle : 

Question 10 sur 19

A-t-il / elle déjà été confronté(e) à des situations difficiles ?
(harcèlement, violences verbales/physiques, mise à l’écart, menaces…). Si oui, pouvez-vous m'en dire plus? 

VOS OBJECTIFS

Question 12 sur 19

Qu’espérez-vous que votre enfant retire de cette formation ?
(plus de confiance ? savoir se défendre ? être plus lucide ? savoir réagir en cas de danger ? etc.)

Question 13 sur 19

Quelle est votre principale préoccupation aujourd’hui ?
(risques à l’école, insécurité dans les transports, danger dans la rue, bandes, prédateurs, etc.)

Question 14 sur 19

Cette formation s’adresse-t-elle davantage à un :

(Plusieurs choix possibles)
A

Enfant introverti / anxieux à renforcer

B

Adolescent(e) en perte de confiance

C

Jeune à encadrer et responsabiliser

D

Enfant victime actuelle de harcèlement

E

Autre

VOS VALEURS

Question 16 sur 19

Pourquoi pensez-vous que cette formation est importante pour votre enfant ?

Question 17 sur 19

Cette formation n’est pas destinée aux jeunes en recherche de confrontation ou de violence.
Elle s’adresse à ceux qui veulent apprendre à se défendre avec maîtrise et sang-froid.
👉 Confirmez-vous que cela correspond à votre intention ?

A

Oui tout à fait

B

Non

C

J'ai besoin d'échanger avec vous

VOTRE ENGAGEMENT

Question 19 sur 19

Êtes-vous prêt à accompagner votre enfant dans cette démarche ?
(écoute, discussion, mise en pratique à la maison, implication dans le suivi)

A

Oui

B

Non

C

A discuter selon les modalités

Confirmez et soumettez